Sind Sie Neu- oder Bestandspatient?
Bestandspatient
Ihr Kind war bereits bei uns in Behandlung.
Neupatient
Ihr Kind kommt zum ersten Mal zu uns.
Was ist der Grund Ihres Besuchs?
Vorsorge (U1–U9)
Entwicklungscheck & Früherkennung
Impfung
Erstimpfung oder Auffrischung
Erkrankung / Akutfall
Fieber, Infekt, akute Beschwerden
J1 Jugendcheck
Gesundheitsuntersuchung 12–14 Jahre
Sonstiges
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KindLena Mustermann, 09.03.2019
Erziehungsberechtigte:rMaria Mustermann
Kontakt+49 89 12345678
KrankenkasseAOK Bayern
Heute am wichtigsten
Ein Satz reicht — warum sind Sie da?
Das hilft uns, uns vor dem Termin schon kurz vorzubereiten.
Alter
Damit wir die richtigen Fragen zeigen
Baby / Klein
Kita
Grundschule
12–14
16–17
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Wie geht es gerade?
Für Ihr Kind — oder für Sie selbst als Jugendliche·r (freiwillig)
Diese Angaben helfen uns, Ihr Kind beim ersten Besuch optimal zu versorgen.
Sie können den Bogen auch vor Ort ausfüllen.
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